第九章社会保险法2
发布时间：2019-12-09 14:22来源：未知
第二节 养老保险法律制度
一、养老保险的概念及特点
（一）概念
养老保险，又称“年金保险”，是指劳动者因年老或病残丧失劳动能力而退出劳动岗位后，从国家和社会获得物质补偿和帮助的一种社会保险制度。
（二）特点
1.强制性。
2.补偿性。
3.广泛性。
4.社会性。
二、养老保险立法概况
我国的养老保险立法始于20世纪50年代初。1951年政务院公布了《中华人民共和国劳动保险条例》
1958年2月，国务院公布了《关于工人、职员退休处理的暂行规定》；
1958年3月，国务院又公布了《关于工人、职员退职处理的暂行规定》，统一了两种养老制度。
“文化大革命”期间，全国范围内的退休基金被取消，养老保险变成了单位保险。
我国从20世纪80年代初开始进行养老保险制度改革。
1991年国务院发布了《关于企业职工养老保险制度改革的决定》。
1993年发布了《企业职工养老保险基金规定》。
1997年又发布了《关于建立统一的企业职工基本养老制度的决定》。
2010年通过《社会保险法》。
三、我国现行养老保险体系
（一）基本养老保险
基本养老保险亦称国家基本养老保险，它是按国家统一政策规定强制实施的为保障广大离退休人员基本生活需要的一种养老保险制度。居于多层次养老保险体系中的第一层次。
【提示】2010年10月28日通过的《社会保险法》把基本养老保险的范围已经扩大到包括劳动者、城镇居民、农民、农民工、外国人在内的全体自然人。
（二）企业补充养老保险
企业补充养老保险，国外称为企业年金，是指由企业根据自身经济实力，在国家规定的实施政策和实施条件下为本企业职工所建立的一种辅助性的养老保险。它居于多层次的养老保险体系中的第二层次，由国家宏观指导、企业内部决策执行。2004年1月劳动和社会保障部发布《企业年金试行办法》，对企业补充养老保险作出了规定。
（三）个人储蓄性养老保险
职工个人储蓄性养老保险是由职工自愿参加、自愿选择经办机构的一种补充保险形式。
由社会保险机构经办的职工个人储蓄性养老保险，由社会保险主管部门制定具体办法，职工个人根据自己的工资收入情况，按规定缴纳个人储蓄性养老保险费，计入当地社会保险机构在有关银行开设的养老保险个人账户，并应按不低于或高于同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息计入个人账户，本息一并归职工个人所有。
职工达到法定退休年龄经批准退休后，凭个人账户将储蓄性养老保险金一次总付或分次支付给本人。职工跨地区流动，个人账户的储蓄性养老保险金应随之转移。
职工未到退休年龄而死亡，计入个人账户的储蓄性养老保险金应由其指定人或法定继承人继承。
四、养老保险基金的筹集
养老保险基金是保障劳动者能够切实享受到养老保险待遇的物质基础。
养老保险基金的来源有三个基本渠道：国家财政补贴、用人单位（或雇主）和劳动者缴纳保险费。
《关于建立统一的企业职工基本养老制度的决定》的规定：企业缴纳养老保险费的比例，一般不得超过企业工资总额的20%。职工个人缴纳养老保险费的比例最高不得超过职工个人缴费工资的8%。个人缴纳的养老保险费由企业从职工工资中代为扣缴。
【注意】考生需注意企业和职工个人缴纳养老保险基金的比例，容易出选择题。
【例题·单选题】根据国务院发布的《关于建立统一的企业职工基本养老制度的决定》，企业缴纳养老保险费的比例不得超过企业工资总额的（ ）。
A.3%
B.5%
C.8%
D.20%
[答疑编号111090201]
『正确答案』D
『答案解析』《关于建立统一的企业职工基本养老制度的决定》的规定：企业缴纳养老保险费的比例，一般不得超过企业工资总额的20%。
五、养老保险待遇的给付
（一）养老保险待遇给付的条件
1.劳动风险
养老保险的劳动风险包括退休年龄条件和丧失劳动能力。
我国现行法律规定的退休年龄条件，根据身份的不同分为两种情况：
（1）职员（干部）的退休年龄。
分为三种情况：
①一般退休年龄，男年满60周岁，女年满55周岁，并且工作年限达到10年；
②提前退休年龄，男年满50周岁，女年满45周岁，工作年限满10年，经证实完全丧失劳动能力的，可以提前退休；
③延迟退休年龄，如高级专家经批准可延迟退休，但正职不超过70周岁，副职不超过65周岁。
（2）工人的退休年龄。分为两种情况：
①一般退休年龄：男年满60周岁，女年满50周岁，并且连续工龄达到10年；
②提前退休年龄：特殊情况下，男年满55周岁，女年满45周岁，连续工龄达到10年；此外，男年满50周岁，女年满45周岁，连续工龄满10年的工人，经证实完全丧失劳动能力的，也可以提前退休。
我国法律规定，退职的条件是：劳动者因工致残或患有职业病，经医院证明，并经劳动
鉴定委员会确认完全丧失劳动能力的。尽管不具备退休条件，应当退职。退职待遇是养老保险待遇的特殊形式。
【例题·单选题】职员（干部）的一般退休年龄是（ ）。
A.男年满65周岁，女年满60周岁
B.男年满60周岁，女年满55周岁
C.男年满55周岁，女年满50周岁
D.男年满50周岁，女年满45周岁
[答疑编号111090202]
『正确答案』B
『答案解析』职员（干部）的一般退休年龄，男年满60周岁，女年满55周岁，并且工作年限达到10年；提前退休年龄，男年满50周岁，女年满45周岁，工作年限满10年，经证实完全丧失劳动能力的，可以提前退休。
2.工龄条件
各国规定不同，一般要求职工连续工龄达到一定年限，短的为15年，长的为40年，有的国家还规定男女职工退休工龄不同。
在实行劳动者个人缴费制度的国家，多数为15年至20年之间。
3.缴费年限
缴费年限是指用人单位和职工共同缴纳养老保险费的年限。各国一般规定最低缴费年限，即最低保龄。最低保龄，国际劳工组织建议为15年。
根据我国《社会保险法》第16条的规定：“参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满15年的，按月领取基本养老金。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的，可以缴费至满15年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。”
【注意】以上条件属于常考点，需要重点记忆。
（二）养老保险待遇项目
（1）退休金或退职生活费。退休职工按月领取退休金，从退休第2个月起发放，直到死亡。退职职工按月领取退职生活费，直到死亡。
（2）医疗待遇和死亡待遇与在职职工相同。
（3）其他待遇。
（三）养老保险待遇标准的调整
养老保险待遇标准一般以劳动者在职工资收入为基础，再辅之以工龄或缴费年限和退休年龄进行计算。
养老待遇水平在任何情况下都不能高于在职时的收入，退休金和原工资的比例为“退休金的工资取代率”。一般正常的养老保险金不得低于原工资收入的40%一50%。我国养老保险待遇的计发以标准工资为基数。
养老保险待遇的标准应该随经济的发展适时进行调整，调整方法主要有四种：
（1）退休金随物价指数的上升而增加；
（2）退休金随工资水平的提高而增加；
（3）退休金随物价和工资增长而增加；
（4）在普通退休金之外加发与工资收入挂钩的退休金。
我国《社会保险法》第18条规定：“国家建立基本养老金正常调整机制。根据职工平均工资增长、物价上涨情况，适时提高基本养老保险待遇水平。
六、养老保险基金的监督管理
《劳动法》第74条规定：社会保险基金经办机构依照法律规定收支、管理和运营社会保险基金，并负有使社会保险基金保值增值的责任。社会保险基金监督机构依照法律规定，对社会保险基金的收支、管理和运营实施监督。
任何组织和个人不得挪用社会保险基金。
第三节 医疗保险法律制度
一、医疗保险的概念和特点
（一）疾病保险与医疗保险的概念
疾病保险，又称“病伤保险”、“健康保险”，是指劳动者及其供养的亲属由于患病或非因工负伤后，在医疗和生活上获得物质帮助的一种社会保险制度。它是社会保险中的一个重要的组成部分。有些国家将生育保险、死亡保险包括在内。
通常把疾病保险中在医疗方面获得的服务和物质帮助称为“医疗保险”。
【提示】考生应准确区分医疗保险与疾病保险。
（二）疾病保险与医疗保险的特点
疾病保险和医疗保险具有以下特点：
1.这两种保险形式与其他保险形式之间的交叉性较大。
2.医疗保险和疾病保险具有一种补充保险的特点。
3.医疗保险和疾病保险的范围是整个社会公民，不限于单位职工，不限于城市居民。
二、疾病保险和医疗保险的立法概况
历史上被视为社会保险制度开端的立法是1883年《德国劳工疾病保险法》。
我国从20世纪50年代起，在城镇职工中实行了的劳动保险制度包括疾病保险的内容， 20世纪80年代，我国开始进行职工医疗保险制度改革。
在总结改革经验的基础上，国务院于1998年12月下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。
1999年4月26日实施《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》；
1999年5月11日实施《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》；
1999年5月12日实施《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》；
1999年6月29日实施《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》。
2009年3月发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开始了包括医疗保险在内的新的医药卫生体制改革。
2010年10月28日通过《社会保险法》。
三、我国城镇医疗保险制度改革的内容
（一）改革的任务和原则
任务：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：
（1）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；
（2）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；
（3）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（4）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
（二）覆盖范围和缴费办法
（1）覆盖范围：城镇所有用人单位。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
（2）缴费办法：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。
（三）建立基本医疗保险统筹基金和个人账户
（1）基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。
（2）统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
（四）健全基本医疗保险基金的管理和监督机制
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占、挪用。
社会保障经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
（五）加强医疗服务管理
要确定基本医疗保险的服务范围和标准。基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。
要积极推进医药卫生体制改革。
（六）妥善解决有关人员的医疗待遇
（1）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
（2）二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
（3）退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
（4）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
（5）允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
（6）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
四、我国《社会保险法》中关于基本医疗保险的新规定
1.《社会保险法》规定了基本医疗保险费用直接结算制度。参保人员就医发生的医疗费用中，按照规定应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算；社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
2.在明确应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的同时，我国《社会保险法》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，向第三人追偿。
【注意】新规定是考试重点，容易出现考题。
一、养老保险的概念及特点
（一）概念
养老保险，又称“年金保险”，是指劳动者因年老或病残丧失劳动能力而退出劳动岗位后，从国家和社会获得物质补偿和帮助的一种社会保险制度。
（二）特点
1.强制性。
2.补偿性。
3.广泛性。
4.社会性。
二、养老保险立法概况
我国的养老保险立法始于20世纪50年代初。1951年政务院公布了《中华人民共和国劳动保险条例》
1958年2月，国务院公布了《关于工人、职员退休处理的暂行规定》；
1958年3月，国务院又公布了《关于工人、职员退职处理的暂行规定》，统一了两种养老制度。
“文化大革命”期间，全国范围内的退休基金被取消，养老保险变成了单位保险。
我国从20世纪80年代初开始进行养老保险制度改革。
1991年国务院发布了《关于企业职工养老保险制度改革的决定》。
1993年发布了《企业职工养老保险基金规定》。
1997年又发布了《关于建立统一的企业职工基本养老制度的决定》。
2010年通过《社会保险法》。
三、我国现行养老保险体系
（一）基本养老保险
基本养老保险亦称国家基本养老保险，它是按国家统一政策规定强制实施的为保障广大离退休人员基本生活需要的一种养老保险制度。居于多层次养老保险体系中的第一层次。
【提示】2010年10月28日通过的《社会保险法》把基本养老保险的范围已经扩大到包括劳动者、城镇居民、农民、农民工、外国人在内的全体自然人。
（二）企业补充养老保险
企业补充养老保险，国外称为企业年金，是指由企业根据自身经济实力，在国家规定的实施政策和实施条件下为本企业职工所建立的一种辅助性的养老保险。它居于多层次的养老保险体系中的第二层次，由国家宏观指导、企业内部决策执行。2004年1月劳动和社会保障部发布《企业年金试行办法》，对企业补充养老保险作出了规定。
（三）个人储蓄性养老保险
职工个人储蓄性养老保险是由职工自愿参加、自愿选择经办机构的一种补充保险形式。
由社会保险机构经办的职工个人储蓄性养老保险，由社会保险主管部门制定具体办法，职工个人根据自己的工资收入情况，按规定缴纳个人储蓄性养老保险费，计入当地社会保险机构在有关银行开设的养老保险个人账户，并应按不低于或高于同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息计入个人账户，本息一并归职工个人所有。
职工达到法定退休年龄经批准退休后，凭个人账户将储蓄性养老保险金一次总付或分次支付给本人。职工跨地区流动，个人账户的储蓄性养老保险金应随之转移。
职工未到退休年龄而死亡，计入个人账户的储蓄性养老保险金应由其指定人或法定继承人继承。
四、养老保险基金的筹集
养老保险基金是保障劳动者能够切实享受到养老保险待遇的物质基础。
养老保险基金的来源有三个基本渠道：国家财政补贴、用人单位（或雇主）和劳动者缴纳保险费。
《关于建立统一的企业职工基本养老制度的决定》的规定：企业缴纳养老保险费的比例，一般不得超过企业工资总额的20%。职工个人缴纳养老保险费的比例最高不得超过职工个人缴费工资的8%。个人缴纳的养老保险费由企业从职工工资中代为扣缴。
【注意】考生需注意企业和职工个人缴纳养老保险基金的比例，容易出选择题。
【例题·单选题】根据国务院发布的《关于建立统一的企业职工基本养老制度的决定》，企业缴纳养老保险费的比例不得超过企业工资总额的（ ）。
A.3%
B.5%
C.8%
D.20%
[答疑编号111090201]『正确答案』D
『答案解析』《关于建立统一的企业职工基本养老制度的决定》的规定：企业缴纳养老保险费的比例，一般不得超过企业工资总额的20%。
五、养老保险待遇的给付
（一）养老保险待遇给付的条件
1.劳动风险
养老保险的劳动风险包括退休年龄条件和丧失劳动能力。
我国现行法律规定的退休年龄条件，根据身份的不同分为两种情况：
（1）职员（干部）的退休年龄。
分为三种情况：
①一般退休年龄，男年满60周岁，女年满55周岁，并且工作年限达到10年；
②提前退休年龄，男年满50周岁，女年满45周岁，工作年限满10年，经证实完全丧失劳动能力的，可以提前退休；
③延迟退休年龄，如高级专家经批准可延迟退休，但正职不超过70周岁，副职不超过65周岁。
（2）工人的退休年龄。分为两种情况：
①一般退休年龄：男年满60周岁，女年满50周岁，并且连续工龄达到10年；
②提前退休年龄：特殊情况下，男年满55周岁，女年满45周岁，连续工龄达到10年；此外，男年满50周岁，女年满45周岁，连续工龄满10年的工人，经证实完全丧失劳动能力的，也可以提前退休。
我国法律规定，退职的条件是：劳动者因工致残或患有职业病，经医院证明，并经劳动
鉴定委员会确认完全丧失劳动能力的。尽管不具备退休条件，应当退职。退职待遇是养老保险待遇的特殊形式。
【例题·单选题】职员（干部）的一般退休年龄是（ ）。
A.男年满65周岁，女年满60周岁
B.男年满60周岁，女年满55周岁
C.男年满55周岁，女年满50周岁
D.男年满50周岁，女年满45周岁
[答疑编号111090202]『正确答案』B
『答案解析』职员（干部）的一般退休年龄，男年满60周岁，女年满55周岁，并且工作年限达到10年；提前退休年龄，男年满50周岁，女年满45周岁，工作年限满10年，经证实完全丧失劳动能力的，可以提前退休。
2.工龄条件
各国规定不同，一般要求职工连续工龄达到一定年限，短的为15年，长的为40年，有的国家还规定男女职工退休工龄不同。
在实行劳动者个人缴费制度的国家，多数为15年至20年之间。
3.缴费年限
缴费年限是指用人单位和职工共同缴纳养老保险费的年限。各国一般规定最低缴费年限，即最低保龄。最低保龄，国际劳工组织建议为15年。
根据我国《社会保险法》第16条的规定：“参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满15年的，按月领取基本养老金。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的，可以缴费至满15年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。”
【注意】以上条件属于常考点，需要重点记忆。
（二）养老保险待遇项目
（1）退休金或退职生活费。退休职工按月领取退休金，从退休第2个月起发放，直到死亡。退职职工按月领取退职生活费，直到死亡。
（2）医疗待遇和死亡待遇与在职职工相同。
（3）其他待遇。
（三）养老保险待遇标准的调整
养老保险待遇标准一般以劳动者在职工资收入为基础，再辅之以工龄或缴费年限和退休年龄进行计算。
养老待遇水平在任何情况下都不能高于在职时的收入，退休金和原工资的比例为“退休金的工资取代率”。一般正常的养老保险金不得低于原工资收入的40%一50%。我国养老保险待遇的计发以标准工资为基数。
养老保险待遇的标准应该随经济的发展适时进行调整，调整方法主要有四种：
（1）退休金随物价指数的上升而增加；
（2）退休金随工资水平的提高而增加；
（3）退休金随物价和工资增长而增加；
（4）在普通退休金之外加发与工资收入挂钩的退休金。
我国《社会保险法》第18条规定：“国家建立基本养老金正常调整机制。根据职工平均工资增长、物价上涨情况，适时提高基本养老保险待遇水平。
六、养老保险基金的监督管理
《劳动法》第74条规定：社会保险基金经办机构依照法律规定收支、管理和运营社会保险基金，并负有使社会保险基金保值增值的责任。社会保险基金监督机构依照法律规定，对社会保险基金的收支、管理和运营实施监督。
任何组织和个人不得挪用社会保险基金。
第三节 医疗保险法律制度
一、医疗保险的概念和特点
（一）疾病保险与医疗保险的概念
疾病保险，又称“病伤保险”、“健康保险”，是指劳动者及其供养的亲属由于患病或非因工负伤后，在医疗和生活上获得物质帮助的一种社会保险制度。它是社会保险中的一个重要的组成部分。有些国家将生育保险、死亡保险包括在内。
通常把疾病保险中在医疗方面获得的服务和物质帮助称为“医疗保险”。
【提示】考生应准确区分医疗保险与疾病保险。
（二）疾病保险与医疗保险的特点
疾病保险和医疗保险具有以下特点：
1.这两种保险形式与其他保险形式之间的交叉性较大。
2.医疗保险和疾病保险具有一种补充保险的特点。
3.医疗保险和疾病保险的范围是整个社会公民，不限于单位职工，不限于城市居民。
二、疾病保险和医疗保险的立法概况
历史上被视为社会保险制度开端的立法是1883年《德国劳工疾病保险法》。
我国从20世纪50年代起，在城镇职工中实行了的劳动保险制度包括疾病保险的内容， 20世纪80年代，我国开始进行职工医疗保险制度改革。
在总结改革经验的基础上，国务院于1998年12月下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。
1999年4月26日实施《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》；
1999年5月11日实施《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》；
1999年5月12日实施《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》；
1999年6月29日实施《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》。
2009年3月发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开始了包括医疗保险在内的新的医药卫生体制改革。
2010年10月28日通过《社会保险法》。
三、我国城镇医疗保险制度改革的内容
（一）改革的任务和原则
任务：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：
（1）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；
（2）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；
（3）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（4）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
（二）覆盖范围和缴费办法
（1）覆盖范围：城镇所有用人单位。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
（2）缴费办法：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。
（三）建立基本医疗保险统筹基金和个人账户
（1）基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。
（2）统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
（四）健全基本医疗保险基金的管理和监督机制
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占、挪用。
社会保障经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
（五）加强医疗服务管理
要确定基本医疗保险的服务范围和标准。基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。
要积极推进医药卫生体制改革。
（六）妥善解决有关人员的医疗待遇
（1）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
（2）二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
（3）退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
（4）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
（5）允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
（6）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
四、我国《社会保险法》中关于基本医疗保险的新规定
1.《社会保险法》规定了基本医疗保险费用直接结算制度。参保人员就医发生的医疗费用中，按照规定应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算；社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
2.在明确应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的同时，我国《社会保险法》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，向第三人追偿。
【注意】新规定是考试重点，容易出现考题。
