第七章 - 内分泌代谢性疾病
发布时间：2022-12-26 13:09来源：未知
第七章 内分泌代谢性疾病
第二节 甲状腺功能亢进症
掌握：甲亢定义，临床表现，药物治疗，放射性碘治疗及手术治疗；
甲亢危象的诱因、临床表现及治疗要点（B）
掌握：甲状腺功能减退症定义，病因，诊断要点（B）
重点掌握：护理甲亢患者及对其进行健康教育，能配合医生抢救甲亢危象的患者（C）
【病因和发病机制】 自身免疫 与本病有关的最重要抗体是TSH受体抗体，TSH受体刺激抗体、体阻断抗体
【临床表现】
1、Graves病的临床表现包括甲状腺毒症，甲状腺肿大，眼病以及甲状腺皮肤病
2、甲状腺危象（又称甲亢危象） （1）诱因：感染、创伤、精神刺激、手术钱准备不足、131I治疗早期。 （2）表现：体温≥39℃、大汗；心率≥140次/分，可伴心房纤颤或扑动；纳差、恶心、呕吐、腹痛、失水、休克；烦躁不安，谵妄、昏迷；可合并心衰、肺水肿等。
【实验室及其他检查】 1、基础代谢率（BMR） 正常BMR为—10%～+15%，约95%的本病患者增高。测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。 2、甲状腺131I摄取率甲亢患者摄碘率增高且高峰前移。 3、血清总T3总T4（TT3、TT4）为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响，妊娠等因素使TBG变化时不应依靠此项检查作诊断。 4、血清游离T3、T4（F T3、F T4）不受TBG影响，可诊断妊娠甲亢。 5、促甲状腺激素（TSH）测定 明显降低时有助于甲亢诊断，试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。6、TRH给药后TSH增高可排除甲亢。7、甲状腺刺激抗体（TSAb）
【治疗要点】 1、抗甲状腺药物 目前常用药物分为硫脲类及咪唑类。丙基硫氧嘧啶可T4抑制转变为T3。 效果肯定，不产生永久性甲状腺功能减低 粒细胞减少，常突然发生且为致命性，多于初治2～3个月及复治1～2周发生。
2、放射性碘 25岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者，禁用于妊娠哺乳期妇女、肝肾功能差、活动性结核。 并发症永久性甲状腺功能减低，放射性甲状腺炎，极少数可诱发甲状腺危象。
3、浸润性突眼的治疗 （1）控制甲亢 （2）减轻球后水肿 （3）局部治疗 （4）抑制免疫反应 （5）减轻眶内和球后浸润
4、甲状腺危象的治疗 （1）抑制甲状腺激素合成及T4抑制转变为T3：首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管灌入。 （2）抑制已合成的甲状腺激素释放入血：可选用碘化钠或卢格氏碘液。 （3）糖皮质激素可提高应激能力，有助于度过危机。 （4）β受体阻断剂能降低周围组织对甲状腺素的反应。 （5）血浆置换或腹膜透析能去除循环中高水平的甲状腺激素，可缓解症状。 （5）对症及处理并发症
第二节 甲状腺功能减退症
由于甲状腺本身病变引起的甲减称为原发性甲状腺功能减退症；由于垂体疾病引起的TSH分泌减少称为继发性甲状腺功能减退症；由于下丘脑疾病引起的TSH分泌减少称为三发性甲状腺功能减退症。
【病因和发病机制】 自身免疫损伤 自身免疫性甲状腺炎是本病最常见的原因
【实验室及其他检查】 TSH增高是诊断原发性甲减最敏感的指标。
【治疗要点】 左旋甲状腺素（L—T4）为长期替代治疗的首选药物。治疗中出现心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗、兴奋及体重明显减轻等提示药物过量，应予以调整。
补充甲状腺激素，首选左三碘甲状腺原氨酸（L—T3）
第四节 糖尿病
掌握：定义，分型（A）
掌握：1型、2型糖尿病发病相关因素，糖尿病急、慢性并发症的表现；
治疗要点及药物不良反应（B）
重点掌握：酮症酸中毒的发生诱因及治疗要点（B）
重点掌握：按护理程序护理糖尿病患者并进行健康教育，及时发现患者
发生低血糖反应并及时处理（C）
【糖尿病分型】
1、1型糖尿病 胰岛素分泌绝对不足为基本病理生理特征。青少年起病者发病较急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，需用胰岛素治疗。
2、2型糖尿病 为最常见类型 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷为基本病理生理特征。此型可发生于任何年龄，但多见于40岁以上成人，多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无任何症状。很少自发性发生酮症酸中毒 多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命。
【临床表现】
1、代谢紊乱表现 典型的“三多一少”症状
2、急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒：①诱因：感染、 治疗中断或不适当减量、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩等 ②乙酰乙酸、β— 羟丁酸、丙酮、三者统称酮体 ③呼吸深大，呼气中出现烂苹果味（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷：①诱因 ②约2/3患者发病前无糖尿病史或仅为轻症
3、慢性并发症 慢性并发症糖尿病致残、致死的主要原因 （1）大血管病变：心脑血管病变是2型糖尿病患者的主要死亡原因。 糖尿病合并冠心病有以下临床特点：①发生早 ②进展快 ③症状不典型： 而出现无痛性心绞痛和无痛性心肌梗死 ④预后不良（2）微血管病变：微血管包括毛细血管、微动脉、微静脉 ①糖尿病肾病：糖尿病史超过10年者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早临床证据 ②糖尿病视网膜病变 ③神经病变：以多发性周围神经病变最常见。（3）糖尿病足：糖尿病患者因周围神经病变、周围血管病变以及细菌感染等因素引起足部疼痛、皮肤溃疡及肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。
【实验室及其他检查】
口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，需进行OGTT。方法：成人口服无水葡萄糖75g，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，并从开始饮糖水计时，2小时后采集静脉血测定血糖。行OGTT应注意：①在清晨进行 ②试验前禁食至少10h ③试验前3天每日禁食碳水化合物不少于200g ④试验过程中应静坐休息，避免剧烈活动及精神紧张
反应取血前2～3月血糖的平均水平。HbAlc是目前检测糖尿病控制情况的金标准，正常值为4%～6%。
【治疗要点】 1、早期、长期、综合以及个体化原则
综合治疗措施包括糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、血糖检测和药物治疗。
2、饮食治疗 目的是：①维持标准体重 ②配合胰岛素治疗，防止血糖波动 ③有利于改善高血糖、脂代谢紊乱，并可减少降血糖药物的剂量。
（1） 合理控制总热量： 膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的
（2） 合理搭配营养素：膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的50％--60％，蛋白质占15％--20％，脂肪占30％以下。
（3） 合理安排饮食
3、运动治疗 注意事项：若在运动中出现饥饿感、心慌、出冷汗、四肢无力等应考虑低血糖的可能。
4、血糖监测
5、口服降糖药药物治疗 （1）胰岛素促泌剂：可刺激胰岛B细胞释放胰岛素 ，本类药物又可分为磺脲类和非磺脲类。本类药物的主要不良反应是低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。 （2）双胍类：超重和肥胖的2型糖尿病患者 （3）α—葡萄苷酶抑制剂：适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者，均需与第一口主食同时嚼服 （4）噻唑烷二酮类（格列酮类）：为胰岛素增敏剂
6、胰岛素药物治疗 （1）适应证：①1型糖尿病 ②对饮食治疗、运动治疗以及口服降糖药治疗血糖不能满意控制的2型糖尿病 ③糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒 ④糖尿病合并应激及其他情况 （2）使用原则：小量开始，逐渐增量，需严格个体化 （3）不良反应：①低血糖：最常发生。主要与胰岛素用量过大、进食过少或运动过多有关 ②过敏反应 ③注射部位脂肪萎缩。
7、糖尿病酮症酸中毒的治疗 （1）补液：是糖尿病酮症酸中毒治疗的首要措施。补液量根据脱水程度及心功能情况决定，一般为体重的10%左右，先快后慢（前4小时给总量的1/3，前8小时加至总量的1/2,其余1/2在24小时内输入）；血压下降者应给予血浆或全血。 （2）小剂量持续胰岛素治疗：多采用小剂量持续静脉滴注短效胰岛素，4～6U/h，每2小时依据血糖调整胰岛素剂量。待血糖降至13.9mmol/I，改为5%葡萄糖或5%葡萄糖盐液，按照每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算的剂量持续给予，至尿酮体消失 （3）补钾和纠正酸中毒
【主要护理措施】：1、应用口服降糖药的护理 遵医嘱按时按剂量服药，不可随意增减，定时定量进餐：观察药物不良反应，发现问题及时报告，密切监测用药后血糖及糖化血红蛋白的变化。①胰岛素促泌级应在饭前半小时口服。用药剂量过大、进食少、活动量大，老年人易发生低血糖反应，应注意预防 ②双胍类药物进餐时或餐后服，二甲双胍有轻度胃肠反应，少数患者有腹泻、肝功能损害，停药可恢复 ③α—葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口主食同时嚼服，副作用有腹胀、腹痛、腹泻。 ④噻唑烷二酮类（格列酮类）主要不良反应为水肿，有心衰倾向或肝病者慎用。 2、、胰岛素治疗的护理：①剂量准确：使用胰岛素注射的专用注射器并准确抽吸。当需混合使用长、短效胰岛素时，应先抽短效，再抽长效。 ②注射时间适当：速效制剂必须强调在进餐前半小时注射 ③注意注射部位的选择与轮换，防止脂肪萎缩 ④胰岛素保存：不可冰冻保存 ⑤低血糖预防与处理 ⑥定期监测血糖、糖化血红蛋白，及时调整胰岛素剂量。 3、有关足部护理措施 （1）评估患者有无糖尿病足的危险因素 （2）保持足部清洁 （3）每天检查足部 （4）预防足部外伤 （5）选择合适的鞋袜 （6）促进足部血液循环
【健康教育】 糖尿病教育是糖尿病治疗成败的关键。糖尿病教育应至少包括以下内容：①糖尿病的自然进程、症状、并发症（特别是足部护理）的防治 ②个体化的治疗目标以及饮食和运动等生活方式干预 ③饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 ④自我血糖监测和尿糖监测、血糖结果的意义和应采取的相应干预 ⑤发生紧急情况如疾病、低血糖、应激、妊娠和手术如何应对。
第二节 甲状腺功能亢进症
常见考点
了解：Graves并发病相关因素（D）掌握：甲亢定义，临床表现，药物治疗，放射性碘治疗及手术治疗；
甲亢危象的诱因、临床表现及治疗要点（B）
掌握：甲状腺功能减退症定义，病因，诊断要点（B）
重点掌握：护理甲亢患者及对其进行健康教育，能配合医生抢救甲亢危象的患者（C）
主要内容讲解
甲状腺功能亢进症是由多种病因引起甲状腺功能增加，分泌过多甲状腺激素所致的一组临床综合征。【病因和发病机制】 自身免疫 与本病有关的最重要抗体是TSH受体抗体，TSH受体刺激抗体、体阻断抗体
【临床表现】
1、Graves病的临床表现包括甲状腺毒症，甲状腺肿大，眼病以及甲状腺皮肤病
2、甲状腺危象（又称甲亢危象） （1）诱因：感染、创伤、精神刺激、手术钱准备不足、131I治疗早期。 （2）表现：体温≥39℃、大汗；心率≥140次/分，可伴心房纤颤或扑动；纳差、恶心、呕吐、腹痛、失水、休克；烦躁不安，谵妄、昏迷；可合并心衰、肺水肿等。
【实验室及其他检查】 1、基础代谢率（BMR） 正常BMR为—10%～+15%，约95%的本病患者增高。测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。 2、甲状腺131I摄取率甲亢患者摄碘率增高且高峰前移。 3、血清总T3总T4（TT3、TT4）为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响，妊娠等因素使TBG变化时不应依靠此项检查作诊断。 4、血清游离T3、T4（F T3、F T4）不受TBG影响，可诊断妊娠甲亢。 5、促甲状腺激素（TSH）测定 明显降低时有助于甲亢诊断，试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。6、TRH给药后TSH增高可排除甲亢。7、甲状腺刺激抗体（TSAb）
【治疗要点】 1、抗甲状腺药物 目前常用药物分为硫脲类及咪唑类。丙基硫氧嘧啶可T4抑制转变为T3。 效果肯定，不产生永久性甲状腺功能减低 粒细胞减少，常突然发生且为致命性，多于初治2～3个月及复治1～2周发生。
2、放射性碘 25岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者，禁用于妊娠哺乳期妇女、肝肾功能差、活动性结核。 并发症永久性甲状腺功能减低，放射性甲状腺炎，极少数可诱发甲状腺危象。
3、浸润性突眼的治疗 （1）控制甲亢 （2）减轻球后水肿 （3）局部治疗 （4）抑制免疫反应 （5）减轻眶内和球后浸润
4、甲状腺危象的治疗 （1）抑制甲状腺激素合成及T4抑制转变为T3：首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管灌入。 （2）抑制已合成的甲状腺激素释放入血：可选用碘化钠或卢格氏碘液。 （3）糖皮质激素可提高应激能力，有助于度过危机。 （4）β受体阻断剂能降低周围组织对甲状腺素的反应。 （5）血浆置换或腹膜透析能去除循环中高水平的甲状腺激素，可缓解症状。 （5）对症及处理并发症
第二节 甲状腺功能减退症
由于甲状腺本身病变引起的甲减称为原发性甲状腺功能减退症；由于垂体疾病引起的TSH分泌减少称为继发性甲状腺功能减退症；由于下丘脑疾病引起的TSH分泌减少称为三发性甲状腺功能减退症。
【病因和发病机制】 自身免疫损伤 自身免疫性甲状腺炎是本病最常见的原因
【实验室及其他检查】 TSH增高是诊断原发性甲减最敏感的指标。
【治疗要点】 左旋甲状腺素（L—T4）为长期替代治疗的首选药物。治疗中出现心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗、兴奋及体重明显减轻等提示药物过量，应予以调整。
补充甲状腺激素，首选左三碘甲状腺原氨酸（L—T3）
第四节 糖尿病
常见考点
了解：发病机制（D）掌握：定义，分型（A）
掌握：1型、2型糖尿病发病相关因素，糖尿病急、慢性并发症的表现；
治疗要点及药物不良反应（B）
重点掌握：酮症酸中毒的发生诱因及治疗要点（B）
重点掌握：按护理程序护理糖尿病患者并进行健康教育，及时发现患者
发生低血糖反应并及时处理（C）
主要内容讲解
糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷引起的、以慢性高血糖为特征【糖尿病分型】
1、1型糖尿病 胰岛素分泌绝对不足为基本病理生理特征。青少年起病者发病较急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，需用胰岛素治疗。
2、2型糖尿病 为最常见类型 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷为基本病理生理特征。此型可发生于任何年龄，但多见于40岁以上成人，多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无任何症状。很少自发性发生酮症酸中毒 多数患者不需要依赖胰岛素治疗维持生命。
【临床表现】
1、代谢紊乱表现 典型的“三多一少”症状
2、急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒：①诱因：感染、 治疗中断或不适当减量、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩等 ②乙酰乙酸、β— 羟丁酸、丙酮、三者统称酮体 ③呼吸深大，呼气中出现烂苹果味（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷：①诱因 ②约2/3患者发病前无糖尿病史或仅为轻症
3、慢性并发症 慢性并发症糖尿病致残、致死的主要原因 （1）大血管病变：心脑血管病变是2型糖尿病患者的主要死亡原因。 糖尿病合并冠心病有以下临床特点：①发生早 ②进展快 ③症状不典型： 而出现无痛性心绞痛和无痛性心肌梗死 ④预后不良（2）微血管病变：微血管包括毛细血管、微动脉、微静脉 ①糖尿病肾病：糖尿病史超过10年者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早临床证据 ②糖尿病视网膜病变 ③神经病变：以多发性周围神经病变最常见。（3）糖尿病足：糖尿病患者因周围神经病变、周围血管病变以及细菌感染等因素引起足部疼痛、皮肤溃疡及肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。
【实验室及其他检查】
口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，需进行OGTT。方法：成人口服无水葡萄糖75g，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，并从开始饮糖水计时，2小时后采集静脉血测定血糖。行OGTT应注意：①在清晨进行 ②试验前禁食至少10h ③试验前3天每日禁食碳水化合物不少于200g ④试验过程中应静坐休息，避免剧烈活动及精神紧张
反应取血前2～3月血糖的平均水平。HbAlc是目前检测糖尿病控制情况的金标准，正常值为4%～6%。
【治疗要点】 1、早期、长期、综合以及个体化原则
综合治疗措施包括糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、血糖检测和药物治疗。
2、饮食治疗 目的是：①维持标准体重 ②配合胰岛素治疗，防止血糖波动 ③有利于改善高血糖、脂代谢紊乱，并可减少降血糖药物的剂量。
（1） 合理控制总热量： 膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的
（2） 合理搭配营养素：膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的50％--60％，蛋白质占15％--20％，脂肪占30％以下。
（3） 合理安排饮食
3、运动治疗 注意事项：若在运动中出现饥饿感、心慌、出冷汗、四肢无力等应考虑低血糖的可能。
4、血糖监测
5、口服降糖药药物治疗 （1）胰岛素促泌剂：可刺激胰岛B细胞释放胰岛素 ，本类药物又可分为磺脲类和非磺脲类。本类药物的主要不良反应是低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。 （2）双胍类：超重和肥胖的2型糖尿病患者 （3）α—葡萄苷酶抑制剂：适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者，均需与第一口主食同时嚼服 （4）噻唑烷二酮类（格列酮类）：为胰岛素增敏剂
6、胰岛素药物治疗 （1）适应证：①1型糖尿病 ②对饮食治疗、运动治疗以及口服降糖药治疗血糖不能满意控制的2型糖尿病 ③糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒 ④糖尿病合并应激及其他情况 （2）使用原则：小量开始，逐渐增量，需严格个体化 （3）不良反应：①低血糖：最常发生。主要与胰岛素用量过大、进食过少或运动过多有关 ②过敏反应 ③注射部位脂肪萎缩。
7、糖尿病酮症酸中毒的治疗 （1）补液：是糖尿病酮症酸中毒治疗的首要措施。补液量根据脱水程度及心功能情况决定，一般为体重的10%左右，先快后慢（前4小时给总量的1/3，前8小时加至总量的1/2,其余1/2在24小时内输入）；血压下降者应给予血浆或全血。 （2）小剂量持续胰岛素治疗：多采用小剂量持续静脉滴注短效胰岛素，4～6U/h，每2小时依据血糖调整胰岛素剂量。待血糖降至13.9mmol/I，改为5%葡萄糖或5%葡萄糖盐液，按照每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算的剂量持续给予，至尿酮体消失 （3）补钾和纠正酸中毒
【主要护理措施】：1、应用口服降糖药的护理 遵医嘱按时按剂量服药，不可随意增减，定时定量进餐：观察药物不良反应，发现问题及时报告，密切监测用药后血糖及糖化血红蛋白的变化。①胰岛素促泌级应在饭前半小时口服。用药剂量过大、进食少、活动量大，老年人易发生低血糖反应，应注意预防 ②双胍类药物进餐时或餐后服，二甲双胍有轻度胃肠反应，少数患者有腹泻、肝功能损害，停药可恢复 ③α—葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口主食同时嚼服，副作用有腹胀、腹痛、腹泻。 ④噻唑烷二酮类（格列酮类）主要不良反应为水肿，有心衰倾向或肝病者慎用。 2、、胰岛素治疗的护理：①剂量准确：使用胰岛素注射的专用注射器并准确抽吸。当需混合使用长、短效胰岛素时，应先抽短效，再抽长效。 ②注射时间适当：速效制剂必须强调在进餐前半小时注射 ③注意注射部位的选择与轮换，防止脂肪萎缩 ④胰岛素保存：不可冰冻保存 ⑤低血糖预防与处理 ⑥定期监测血糖、糖化血红蛋白，及时调整胰岛素剂量。 3、有关足部护理措施 （1）评估患者有无糖尿病足的危险因素 （2）保持足部清洁 （3）每天检查足部 （4）预防足部外伤 （5）选择合适的鞋袜 （6）促进足部血液循环
【健康教育】 糖尿病教育是糖尿病治疗成败的关键。糖尿病教育应至少包括以下内容：①糖尿病的自然进程、症状、并发症（特别是足部护理）的防治 ②个体化的治疗目标以及饮食和运动等生活方式干预 ③饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 ④自我血糖监测和尿糖监测、血糖结果的意义和应采取的相应干预 ⑤发生紧急情况如疾病、低血糖、应激、妊娠和手术如何应对。
