第十一章 神经系统疾病

第一节  总论

中枢神经系统的解剖及生理功能

常见考点

　掌握：中枢神经系统，周围神经系统的组成（A）

主要内容讲解

【脑的解剖及生理功能大脑半球深部结构】：包括内囊和基底节。内囊：是豆状核内侧的白质纤维，受损可引起对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（三偏征），常见于脑血管疾病。基底节：尾状核、豆状核、屏状核和杏仁核组成，是锥体外系的主要中继核，受损后主要表现为肌张力改变和异常运动。苍白球、黑质病变引起肌张力增高、运作减少及静止性震颤，常见于帕金森病：新纹状体（壳、核、尾状核）病变引起肌张力减退、动作过多（如舞蹈样运动、手足徐动症）。
间脑：可分为丘脑、丘脑下部。
脑干：包括中脑、脑桥和延髓。
小脑
【脑血管病的危险因素】
可预防的危险因素  是脑卒中一级预防主要针对的目标。包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（TIA）、吸烟、酗酒、肥胖、无症状颈动脉狭窄、口服 、体力活动减少、情绪应激、抗凝治疗等。其中，控制高血压是预防脑血管病发生最重要环节。
不可干预的危险因素  年龄、性别、种族、遗传等。
【脑血管病的预防】
一级预防：指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。如防治高血压、糖尿病、心脏病等，合理膳食、适度运动、戒烟限酒。
二级预防：主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。主要针对已发生过TIA、可逆性缺血性神经功能缺损者，早诊断、早治疗，预防完全性脑卒中的发生，这在中、青年患者中显得尤为重要。
三级预防：在脑卒中发病后积极治疗，尽量将神经功能至最低，并防治并发症，减少致残发生，预防复发。
第二节  脑血管病

常见考点

了解：脑血管疾病的三级预防（A）
掌握：病因及危险因素（B）
掌握：短暂性脑缺血定义，病因，临床表现，辅助检查及治疗要点（B）
掌握：脑梗死定义，分类（A）
掌握：脑血栓定义，病因，临床表现，治疗要点（B）
掌握：脑栓塞定义，病因，临床表现，治疗要点（B）
掌握：脑出血定义，病因，临床表现，治疗要点（B）
重点掌握：对各类脑血管疾病患者进行护理和健康教育（C）

主要内容讲解

短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（TIA）是指一过脑动脉供血不足导致供血区的神经功能缺损或视网膜功能障碍。临床症状一般持续10-15分钟，多在1小时内缓解，最长恢复时间不超过24小时，可反复反复发作，但不遗留神经功能缺损后遗症。
【病因和发病机制】
微栓塞
脑血管狭窄、痉挛或受压
血流动力学改变
【临床表现】
颈内动脉系统TIA最常见的症状是对侧发作性的肢体偏瘫、单瘫或面瘫。还可见对侧肢体感觉障碍、同侧单眼一过性黑曚，优势半球受累还可出现失语。
椎-基底动脉系统TIA最常见的症状是发作眩晕、恶心和呕吐，大多不伴耳鸣。还可出现跌倒发作、共济失调及平衡障碍、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪、视力障碍或视野缺损等。
【实验室及其他检查】
一般CT或MBI检查可正常。
【治疗要点】
药物治疗，抗血小板聚集药物，抗凝治疗，降纤治疗，钙拮抗剂
病因治疗
外科治疗

脑梗死

脑梗死，是指由于脑供血障碍引起脑缺血、缺氧，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧、软化、坏死：
【病因和发病机制】
最常见的病因是动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病、高血脂等。
【临床表现】
颈内动脉系统受累 可出现三偏征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲）
椎-基底动脉系统受累 常出现眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。
【治疗要点】
急性期治疗  重视超早期（发病6小时以内）和急性期的处理，溶解血栓和脑保护治疗最为关键。
一般治疗：早期卧床休息，调控血压：急性当收缩压低于180mmHg或舒张压低于110mmHg时，可不需降压治疗。
超早期溶栓：多在发病6小时内进行。
抗血小板、抗凝治疗
降纤治疗
抗凝治疗
脑保护剂
脱水降颅压
【主要护理措施】
加强基础护理，做好皮肤护理，帮助患者每2小时翻身一次
饮食护理
药物护理
康复护理  康复应与治疗并进，目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。在急性期，康复主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次是加强肌肉的训练。①指导体位正确摆放：上肢应注意肩外展、肘伸直、手指伸展：下肢应注意用沙袋抵住大腿外侧以免髋外展、外旋、膝关节稍屈曲，足背屈与小腿成直角，可交替采用患侧卧位、健侧卧位、仰卧位。②保持关节处于功能位置，加强关节被动和主动活动，防止关节挛缩变形而影响正常功能。注意先活动大关节，后活动小关节，在无疼痛状况下，应进行关节最大活动范围的运动。③指导患者床上翻身、移动、桥式运动的技巧，训练患者的平衡和协调能力，以及进行自理活动和患肢锻炼的方法，并教会家属如何配合协助患者。④康复过程中药注意因人而异、循序渐进的原则，逐渐增加肢体活动量，并预防废用综合征和误用综合征。
安全护理  夜间起床时要注意三个半分钟，即“平躺半分钟、床上静坐半分钟、双腿下垂床沿静坐半分钟”，再下床活动，以防止体位性低血压的发生。
 
脑栓塞
 
脑栓塞是指血液中的各种栓子，随血液流入脑动脉而阻塞血管，引起相应供血区脑组织缺血坏死，导致局性神经功能缺损。
【病因和发病机制】
脑栓塞按栓子来源分为三类：
心源性栓子  为脑栓子最常见病因，约占95%。引起脑栓子的心脏病有房颤是引起心源性脑栓塞最常见的原因
非心源性栓子
来源不明
【治疗要点】
原发病治疗  目的是根除栓子来源，防止复发。如心源性脑栓塞容易再发，急性期应卧床休息数周，避免活动，并积极治疗房颤等原发心脏病疾病。
 
脑出血
 
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管的20%—30%，脑CT扫描是诊断脑出血最有效、最迅速的方法。脑出血的治疗主要是对有征者及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。
【病因和发病机制】
最常见和最主要的病因是高血压合并细、小动脉硬化。
【临床表现】
基底节出血  其中壳核实最常见的出血部位，常波及内囊。眼向病灶侧凝视，病灶对偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。
脑叶出血 出血部位以顶叶最常见。
脑桥出血 出血交叉性瘫痪，双眼向瘫痪肢体注视。双侧针尖样瞳孔。
头颅CT：是确诊脑出血的首选检查，

缺血性脑血管病        出血性脑血管病
	脑血栓形成	脑栓塞	脑出血
发病年龄	中老年多见	青壮年多见	中老年多见
常见病因	动脉粥样硬化	心脏病	高血压、动脉硬化
TIA史	常有	可有	多无
起病状态	安静状态或睡眠中	不定	活动或情绪激动时
起病缓急	较慢（小时、日）	急骤（秒、分）	急（分、小时）
意识障碍	多无	少见	多见
颅压高表现	多无	少见	有
血压	正常或增高	多常见	明显增高
偏瘫	多见	多见	多见
脑膜刺激征	无	无	可有
脑脊液	多正常	多正常	压力增高、血性
头颅CT	低密度影	低密度影	高密度影

 
治疗要点
一般治疗  卧床休息2—4周，保持安静，减少搬动
降低颅内压，减轻脑水肿  脑出血患者颅内压升高的主要原因是早期血肿的占位效应和血肿周围脑组织的水肿。
调整血压  脑出血患者颅内压升高时，为保证脑组织供血，通过脑血管的自动调节会使患者血压升高。当颅内压下降时，血压也会随之下降，故急性期首先进行脱水颅压处理，暂不使用降压药。
亚低温治疗
防治并发症

第三节  帕金森病

常见考点

了解：病因及发病机制（D）
掌握：定义，临床表现（B）
重点掌握：对本病患者进行护理和健康教育（C）

主要内容讲解

【临床表现】
震颤  为本病最常见的首发症状，特点是静止性和节律性。呈“搓丸祥动作
肌强直 多从一侧开始，逐渐发展到对侧，称“铅管样强直“如伴有震颤，称”齿轮样强直。
运动迟缓称“小写症“、面具脸。
姿势和步态异常，称“慌张步态”。
【健康教育】
康复指导  坚持康复训练，保持心态平和，循序渐进。一、指导患者进行放松锻炼，以减轻肌肉僵直。二、多练习皱眉、睁闭眼、鼓腮、示齿等面部表情动作，以促进面部肌肉运动。三、注意向各个方向活动头颈部、躯干、四肢，以纠正异常的屈曲体姿。四、可反复练习握拳或伸指的动作，以防止掌指关节和指间关节的畸形。五、步态锻炼：尽量保持上身挺直，昂头、双眼直视前方，迈步时抬高脚，先足跟着地再足尖着地，跨步要尽量慢而大，双臂自然摆动。六、平衡运动锻炼：双足分开25—30cm，向左右、前后移动重心，保持平衡：躯干和骨盆左右旋转，上肢也随之摆动。七、语言障碍的锻炼：注意舌、唇和上下颌的运动，多练习朗读和唱歌。
注意安全
预后

第四节 癫痫

常见考点

了解：病因及发病机制（D）
掌握：定义，临床表现，治疗要点
重点掌握：对本病患者进行护理和健康教育

主要内容讲解

癫痫是一组大脑神经元异常放电导致短暂性中枢神经系统功能障碍的慢性疾病。
【临床表现】
癫痫发作具有突然发生（发作性）和反复发作（重复性）的特点。
癫痫持续状态：是指频繁而持续的癫痫发作，在一定时间内形成一种固定的持续状态。如伴有意识障碍者，一般指在两次发作之间，意识不能转清又继续下次发作，连续3次以上者。如为局限性发作，则指连续发作至少持续30分钟以上者。
【主要护理措施】
1、嘱患者有前驱症状时立即平卧，避免摔伤。抽搐时，给患者解开领扣、腰带，以保持呼吸道畅通：及时使用牙垫或外裹纱布的压舌板塞入齿间，防止舌咬伤，但应避免在牙关紧闭时硬撬患者牙齿：切勿永利按压患者身体，防止骨折及脱臼：头偏一侧，便于口腔分泌物流出，避免误吸：尤其对于有意识障碍、抽搐或兴奋躁动者，应加强保护，防止自伤或伤人。
2、对于癫痫发作有明确诱因者，立即遵医嘱给予镇静剂，尽快控制抽搐：保持环境安静，避免强光等刺激，加床挡予以保护。
【健康教育】
癫痫发作有明确诱因者，应尽可能避免诱因发生。如建立良好生活方式，作息规律，避免睡眠不足：清淡饮食，不食辛辣食物，戒除烟酒，预防便秘：适当参加体力和脑力活动，但不可过度疲劳：保持情绪平稳：避免接触高频闪光等因素。
保持乐观心态，树立战胜疾病信心，坚持按医嘱长期规律服药，如发作得到控制，可正常工作、学习和生活，不要因自卑感而孤独离群。但不宜从事危险工作，如攀高、游泳、驾驶以及炉火或高压电机旁工作等。
外出时随身携带诊疗卡，以便于意外发作时能得到及时救治。
癫痫的预防与病因、发作类型、发作频率、发作持续时间、发病年龄、治疗是否及时、治疗方法是否恰当、脑电图变化、患者心理状态等因素有关。